Kilka słów o jednym wypadku
Po godzinie 2.00 w nocy 4 lipca 1987 r. w Toruniu rozdzwoniły się telefony, pogotowia ratunkowego, komendy Milicji Obywatelskiej, rejonu przewozów kolejowych: na stacji Toruń Wschodni pociąg pospieszny relacji Poznań -Ełk najechał na pociąg towarowy. Są ranni. Wyjechały karetki pogotowia. Na miejscu wypadku rozbite i spiętrzone wagony towarowe robiły szokujące wrażenie i patrząc na nie można by spodziewać się bardzo tragicznych skutków. Ale tak szczęśliwie się złożyło, że wagony osobowe pociągu pospiesznego nie uległy poważniejszym uszkodzeniom. Ich ściany boczne i czołowe uratowały pasażerów na tyle, że nieznacznych urazów ciała doznało tylko 13 podróżnych. Jednego z nich umieszczono w szpitalu z podejrzeniem wstrząsu mózgu, a pozostali po skorzystaniu z pomocy lekarskiej udali się do domu lub w dalszą podróż.
Sprawdzono trzeźwość zainteresowanych pracowników, przystąpiono do usuwania skutków wypadku oraz do ustalenia okoliczności i przyczyn ich powstania. Dla zrozumienia przebiegu tego wypadku nieodzowne jest podanie w skrócie niektórych danych techniczno-eksploatacyjnych.
Nastawnia dysponująca „TrW” stacji Toruń Wsch. położona jest od strony stacji Toruń Gł., a nastawnia wykonawcza „TrW2” od strony stacji Lubicz, Papowo Toruńskie (Iława). W okręgu tej nastawni zbiegają się trzy odcinki linii, tj. z Torunia Wsch. w kierunku Kowalewa Pom. (Iławy), Lubicza (Sierpca), Chełmży i Unisława Pom. W środkowej części stacji, mniej więcej w połowie peronu drugiego (położonego między torami parzystymi) położony jest posterunek nr 11, a w nim pomieszczenie dyżurnego ruchu peronowego i odprawiacza technicznego pociągów. Dyżurny ruchu peronowy prowadził książkę przebiegów, zapisując w niej zamówienia dróg przebiegów przez dyżurnego ruchu dysponującego na wjazdy pociągów. Dając zgodę zwalniaczem kluczowym potwierdzał, że konkretny tor jest wolny i nie ma przeszkód dla wjazdu na ten tor pociągu.
Wprawdzie regulamin techniczny stacji Toruń Wsch. nie nakładał na dyżurnego ruchu peronowego obowiązku podawania drużynom pociągów pasażerskich sygnału „nakaz jazdy”, ale zobowiązywał do obecności na peronie przy wjazdach i wyjazdach tych pociągów. Utarł się jednak zwyczaj, zresztą przez nikogo nie kwestionowany, że dyżurni ruchu peronowi po upewnieniu się, że nie było przeszkód do jazdy, podawali drużynom pociągów pasażerskich sygnał „nakaz jazdy”, w tym też odjeżdżającym z toru nr 1 przy peronie pierwszym.
Z posterunku nr 11 (pomieszczenia dyżurnego ruchu peronowego) było przejście służbowe przez tory na peron pierwszy (położony przez torze nr 1). Przed wskaźnikiem W-4, zwykle na wysokości tego przejścia służbowego zatrzymywały się czoła pociągów pasażerskich. Przejście służbowe (z którego korzystali m.in. dyżurni ruchu peronowi) położone było w odległości około 540-550 m przed semaforem wyjazdowym I/2 z toru nr 1 położonego na 139,695 km (patrząc W kierunku Popowa Toruńskiego i Iławy). Natomiast za semaforem wyjazdowym I/2 (patrząc w tym samym kierunku) w odległości 355 m za tym semaforem, tj. na 140,050 km w torze nr 1 położony był pierwszy rozjazd nr 116, w tym przypadku krytyczny dla wjazdu pociągu nr 1581 i wyjazdu pociągu nr 71501 (pociągów uczestniczących w wypadku).
Tuż przed powstaniem wypadku sytuacja ruchowa na stacji Toruń Wsch. i na przyległych do tej stacji szlakach była następująca. O godzinie 1.52 odjechał ze stacji Lubicz do Torunia Wsch. pociąg towarowy nr 1581 (relacji Płock – Bydgoszcz) prowadzony lokomotywą ST44-670 przez maszynistę, Ryszarda C., i jego pomocnika, młodszego maszynistę, Andrzeja O. Pociąg ten składał się z 40 wagonów, 127 osi obliczeniowych (przy dopuszczalnych 120), o ciężarze brutto 1555 ton, a rzeczywisty ciężar hamujący był większy od wymaganego o 207 ton. Rozkładowy czas jazdy tego pociągu z Lubicza do Torunia Wsch. wynosił około 13 minut, czyli bez zatrzymywania przed semaforem wjazdowym powinien przybyć do Torunia Wsch. o godzinie 2.06.
Nieco później, bo o godzinie 1.55 odjechał ze stacji Toruń Główny do Torunia Wsch. pociąg pospieszny nr 71501 (relacji Poznań – Ełk) prowadzony lokomotywą ST44-769 przez maszynistę, Mirosława R., i jego pomocnika, młodszego maszynistę, Piotra S. (z lokomotywowni w Iławie), a drużyna konduktorska składała się z kierownika pociągu, Ryszarda R. i konduktora rewizyjnego, Stanisława Z. Pociąg nr 71501 miał zgodnie z rozkładem przyjechać do Torunia Wsch. o godzinie 2.06 i po minutowym postoju, odjechać w dalszą drogę. Należy dodać, że w przypadku przyjęcia do stacji Toruń Wsch. pociągu towarowego nr 1581 przecinał on od strony stacji Papowo Toruńskie (z kierunku Iławy), w okręgu nastawni wykonawczej „TrW2” drogę przebiegu na wyjazd z toru nr 1 stacji Toruń Wsch. pociągu pospiesznego nr 71501. Tak więc przewidziany w rozkładzie wjazd i przybycie pociągu nr 1581 na tor nr 2, jak i odjazd z toru nr 1 pociągu pospiesznego nr 71501 zbiegały się w czasie. Zgodnie z postanowieniami § 67 ust. 20 przepisów ruchu R1, w takiej sytuacji pierwszeństwo wjazdu i wyjazdu ze stacji Toruń Wsch. miał pociąg nr 71501. Tymczasem dyżurny ruchu dysponujący, Stanisław L., postąpił inaczej. Zażądał od dyżurnego peronowego i nastawniczego nastawni wykonawczej „TrW2” dania zgody za pomocą urządzeń srk na wjazd z Torunia Głównego na tor nr 1 pociągu pospiesznego nr 71501 oraz z Lubicza na tor nr 2 pociągu towarowego nr 1581. Oznaczało to, że jednocześnie do stacji Toruń Wsch. wjadą pociąg pospieszny nr 71501 i pociąg towarowy nr 1581 z tym, że ten ostatni przez rozjazd nr 116 będzie przecinać w okręgu nastawni wykonawczej „TrW2” tor główny zasadniczy nr 1, po którym (po minutowym postoju) miał odjechać w dalszą drogę pociąg pospieszny nr 71501.
Jak wynika z książek przebiegów obu posterunków, o godzinie 2.02 przekazano zgodę na nastawnię dysponującą na wjazdy tych pociągów. Dyżurny ruchu dysponujący, Stanisław L., przygotował drogę przebiegu i podał na semaforze wjazdowym sygnał „wolna droga” na wjazd z Torunia Gł. na tor nr 1 pociągu pospiesznego nr 71501. Natomiast spóźnił się nieco z zablokowaniem na nastawnię wykonawczą „TrW2” bloku dania nakazu. Można przypuszczać, że zastanawiał się czy nie spowoduje to opóźnienia pociągu pospiesznego.
Na nastawni wykonawczej odblokował się blok otrzymania nakazu i po przygotowaniu i utwierdzeniu drogi przebiegu na semaforze wjazdowym S2 ukazał się sygnał zezwalający, ale tak spóźniony, że maszynista pociągu 1581 widząc wcześniej na nim sygnał „stój” znacznie zwolnił bieg i zbliżał się do tego semafora z prędkością około 20 km/h w przekonaniu, że zatrzymanie pociągu będzie nieodzowne. Po ukazaniu się na semaforze wjazdowym sygnału zezwalającego maszynista, Andrzej O., wyluzował hamulec zespolony i kontynuował jazdę pociągu nr 1581 z prędkością około 20 km/h, co wydłużyło czas wjazdu tego pociągu na tor nr 2 stacji Toruń Wsch. Dodać tu należy, że dyżurny ruchu dysponujący nie powiadomił dyżurnego ruchu peronowego, Ireny K., że wyjazd pociągu pospiesznego do Popowa Toruńskiego nastąpi dopiero po wjeździe z Lubicza na tor nr 2 pociągu nr 1581.
Wprawdzie w regulaminie technicznym stacji Toruń Wsch., takiego wymogu nie zawarto, ale ze względu na ogólne zasady bezpieczeństwa i prowadzenia ruchu kolejowego dyżurny ruchu peronowy powinien być o tym zawiadomiony, choćby i dlatego, by mógł poinformować kierownika pociągu pospiesznego o przyczynie ewentualnego opóźnienia odjazdu pociągu nr 71501 z Torunia Wsch. Tymczasem, według dziennika ruchu, o godzinie 2.07 wjechał na tor nr 1 pociąg pospieszny nr 71501 i zatrzymał się przy peronie pierwszym. Dyżurny ruchu peronowy, Irena K., obserwowała wjazd tego pociągu przed posterunkiem nr 11, a następnie przeszła przejściem służbowym na peron pierwszy i na wysokości drugiego wagonu obserwowała poruszanie się pasażerów na peronie. Gdy podróżni zajęli miejsca w pociągu, Irena K. spojrzała w kierunku semafora wyjazdowego z toru nr 1 i jak potem wyjaśniła, zobaczyła na nim jedno zielone światło, więc podała sygnał w kierunku czoła pociągu pospiesznego. Również kierownik pociągu, Ryszard R., po otrzymaniu od konduktora sygnału „gotów” stwierdził, że semafor wyjazdowy z toru nr 1 wskazywał „wolną drogę” (jedno zielone światło) i podał w kierunku elektrowozu sygnał „odjazd”. Maszynista, Mirosław R., i jego pomocnik, Piotr S. przed uruchomieniem pociągu nr 71501 widzieli na semaforze wyjazdowym z toru nr 1 jedno zielone światło. Tak więc pociąg pospieszny nr 71501 został uruchomiony i stopniowo jego prędkość wzrastała do 50 km/h. W momencie, gdy pociąg pospieszny nr 71501 (po postoju przy peronie pierwszym) torem nr 1 ruszał w dalszą drogę, lokomotywa pociągu towarowego nr 1581 minęła rozjazd nr 116 wjeżdżając z prędkością około 20 km/h na tor nr 2 stacji Toruń Wsch., a skład wagonów tego pociągu przejeżdżał przez ten rozjazd przecinając tor nr 1. Czoło pociągu pospiesznego nr 71501 zbliżało się do semafora wyjazdowego I 1/2 z toru nr 1 i już odległości około 80-90 m z kabiny maszynisty tego pociągu było widać, że ramię semafora wyjazdowego było w położeniu poziomym, czyli jednoznacznie wskazywało sygnał „stój”. Zgodnie z obowiązującymi przepisami sygnalizacji E1, takie położenie semafora (bez względu na to, jakim kolorem było wyświetlone światło na semaforze kształtowym) zobowiązywało drużynę trakcyjną do podjęcia wszelkich dostępnych środków, by pociąg niezwłocznie zatrzymać. Jednak, maszynista Mirosław R. i młodszy maszynista Piotr S. na ten sygnał „stój” nie zareagowali. Gdy zbliżali się do czoła jadącego po torze nr 2 pociągu nr 1581, maszynista przyciemnił światła czołowe lokomotywy , co na krótki czas ograniczyło mu pole widzenia na tor, po którym jechał. Po zmienieniu świateł czołowych na długie Mirosław R. i Piotr S. z przerażeniem zauważyli w odległości około 50-40 m wagony towarowe przejeżdżające przez tor nr 1 na sąsiedni tor nr 2. Użyli hamulca nagłego hamowania i z krzykiem „gdzie nas ten dyżurny puścił” wybiegli z kabiny do przedziału maszynowego lokomotywy. W tym momencie, około godziny 2.10, na rozjeździe nr 116 nastąpiło najechanie pociągu pospiesznego nr 71501 na dziewiąty wagon od końca pociągu towarowego nr 1581.
Lokomotywa spalinowa ST44-769 pociągu pospiesznego wbiła się w wagon i została wykolejona. Wagony od ósmego do piątego (od końca pociągu towarowego) wykoleiły się i spiętrzyły. Wagony pociągu pospiesznego nie zostały wykolejone. Niektóre z nich były nieznacznie uszkodzone.
Zgodnie z postanowieniami § 5 ust. 3 pkt. 8, 9; § 12 ust. 2 pkt. 2, 3 instrukcji R3 nie wolno zmieniać stanu urządzeń srk do czasu przybycia komisji kolejowej, która po stwierdzeniu ich położenia zezwala na rozwiązanie drogi przebiegu. W tym przypadku, nim przybyła komisja kolejowa na nastawnię dysponującą „TrW”, dyżurny ruchu dysponujący, Stanisław L., rozwiązał drogę przebiegu (ręcznym zwalniaczem bloku przebiegowego utwierdzającego) na wjazd na tor nr 2 z Lubicza pociągu towarowego nr 1581, mimo że pociąg ten uległ wypadkowi i nie minął miejsca sygnałowego końca pociągu. Zerwana plomba na ręcznym zwalniaczu bloku przebiegowego utwierdzającego mogła sugerować, przynajmniej w pierwszej fazie ustalania przyczyn powstania tego wypadku, że nastąpiło przedwczesne rozwiązanie drogi przebiegu pod wjeżdżającym na tor nr 2 pociągiem nr 1581 w celu przygotowania drogi przebiegu na wyjazd z toru nr 1 pociągu pospiesznego nr 71501. Dyżurny ruchu dysponujący w dzienniku ruchu odnotował przybycie do Torunia Wsch. pociągu nr 1581 o godzinie 2.07.
Nastawniczy nastawni wykonawczej „TrW2" również wpisał w książce przebiegów przybycie tego pociągu, a następnie w obu tych dokumentach godzinę tę skreślono. Widocznie chodziło o to by wykazać, że pociąg pospieszny nr 71501 odjechał z Torunia Wsch. zgodnie z rozkładem jazdy i gdyby nie powstał wypadek, pociąg ten odjechałby z opóźnieniem około 4-5 minut. Co do przedwczesnego i samowolnego rozwiązania drogi przebiegu dyżurny ruchu dysponujący, Stanisław L. wyjaśnił, że uczynił to dlatego, by przyjąć do stacji Toruń Wsch. i wyprawić w dalszą drogę pociąg osobowy nr 5511 (relacji Toruń Gł. – Malbork), który miał odjazd z Torunia Wsch. o godzinie 3.27.
W tej sytuacji, by nie popełnić błędu, który mógł zadecydować o odpowiedzialności pracowników za powstały wypadek, kolejowa komisja dochodzeniowa szczegółowo sprawdziła działanie i zależności urządzeń srk na nastawni dysponującej „TrW” i wykonawczej „TrW2”, i ustaliła (mimo odmienności zeznań personelu obsługi) jednoznacznie, że w chwili najechania pociągu pospiesznego nr 71501 w bok wjeżdżającego na tor nr 2 pociągu towarowego nr 1581:
- odbywał się zorganizowany przebieg ,,S2” z Lubicza na tor nr 2 dla pociągu nr 1581 i nie było technicznej możliwości ustawienia przebiegu I 1/2 (to jest na wyjazd z toru nr 1 pociągu nr 71501), oraz podania na semaforze wyjazdowym I 1/2 (z toru nr 1) sygnału zezwalającego na jazdę,
- nie stwierdzono działań w celu przedwczesnego rozwiązania drogi przebiegu dla wjeżdżającego na tor nr 2 pociągu nr 1581.
W czasie tych badań ustalono, że na kształtowym semaforze wyjazdowym I 1/2 nie świeciły żarówki elektryczne (które przez okulary, zależnie od położenia ramienia lub ramion tego semafora, wyświetlały odpowiedni sygnał). Sprawdzono więc, czy te żarówki nie były przepalone. Jednak przy tej okazji nie zainteresowano się zabrudzeniem kurzem okularów tego semafora.
Mogło tak być, że pracownik utrzymania (odpowiedzialny za okresowe czyszczenie szkieł tych okularów) mógł przy okazji wkręcania żarówek niepostrzeżenie przetrzeć z brudu szkła okularów na semaforze. Nie ma dowodu, że pracownik utrzymania to uczynił, ale przecież nie można tego wykluczyć. Trzeba sobie bowiem zdawać sprawę z tego, że jeśli oczyszczono okulary kształtowego semafora wyjazdowego, to poprawiła się (być może znacznie) widzialność jego sygnałów w porze nocnej. Mogło to mieć istotny wpływ na ocenę ewentualnych przewinień pracowników współodpowiedzialnych za powstanie tego wypadku.
Tak więc z pozoru drobne przeoczenie komisji dochodzeniowej mogło mieć istotne znaczenie przy określaniu odpowiedzialności niektórych pracowników. Ale w trakcie dalszych dochodzeń, po usunięciu z rozjazdu nr 116 wykolejonego taboru, ustalono, że przyczyną niepalenia się żarówek na semaforze wyjazdowym I 1/2 było uszkodzenie przez wykolejone wagony kabla zasilającego.
7 lipca 1987 r. komisja pod przewodnictwem starszego kontrolera trakcji z udziałem przedstawicieli pozostałych służb techniczno-eksploatacyjnych przeprowadziła wizję lokalną między godziną 2.00 a godziną 2.30 na stacji Toruń Wsch., która objęła odtworzenie postoju i jazdy pociągu pospiesznego nr 71501. Liczba wagonów, seria lokomotywy, ciężar ogólny i rzeczywisty hamujący z nieznaczną różnicą odpowiadały warunkom technicznym pociągu, który 4 lipca 1987 r. uległ wypadkowi. W czasie tej wizji lokalnej ustalono co następuje:
- Sprzed posterunku nr 11 na peronie drugim (pomieszczenie dyżurnego ruchu peronowego) i na przejściu przez tory z peronu drugiego na pierwszy niewidoczny był kształtowy semafor wyjazdowy I 1/2 z toru nr 1; nie było też widać czerwonego światła na tym semaforze.
- Na peronie pierwszym z miejsca, gdzie zatrzymało się na torze nr 1 czoło pociągu pospiesznego nr 71501 (to jest około 540-550 m przed semaforem wyjazdowym I 1/2 z tego toru), widoczne było słabe czerwone światło na semaforze wyjazdowym I 1/2. Tuż obok tego czerwonego światła przy maszcie semafora było wyraźnie widać światło zielone (dosłownie zapisano w protokole „światło barwą zbliżoną do koloru zielonego”, a w innym miejscu światło to określono jako „blado zielone”).
Podczas wizji lokalnej ustalono, że to zielone światło pochodziło z drugiej lampy za nastawnią wykonawczą „TrW2” oświetlającej teren kolejowy.
- Po uruchomieniu pociągu nr 71501 sygnał dzienny (to jest ramię} na semaforze wyjazdowym I 1/2 widoczny był z odległości 94 m (przed tym semaforem).
- W czasie próby nagłego hamowania przy prędkości 50 km/h rozpoczętej na wysokości semafora wyjazdowego I 1/2 pociąg zatrzymał się po przejechaniu 126 m w odległości 229 m przed krytycznym rozjazdem nr 116 w torze nr 1.
- Krytyczny rozjazd nr 116 z lokomotywy (przy długich światłach) widoczny był z odległości 143 m.
Z tych ustaleń można wyciągnąć następujące wnioski. Niezależnie od tego, czy sygnał na semaforze wyjazdowym I 1/2 z miejsca zatrzymania się pociągu nr 71501 na torze nr 1 przy peronie pierwszym był widoczny, czy też nie, oraz czy w miejscu niewidocznego czerwonego światła świeciło się zielone – to po zauważeniu przez drużynę trakcyjną z odległości około 90 m dziennego sygnału „stój” na tym semaforze (ramię ustawione prostopadle do masztu semafora) maszynista miał bezwzględny obowiązek zastosować nagłe hamowanie pociągu nr 71501. Przy zastosowaniu nagłego hamowania pociągu nr 71501 była pełna możliwość zatrzymania go (i to w dość znacznej odległości) od miejsca niebezpiecznego, jakim był rozjazd nr 116, w torze nr 1, przez który wjeżdżał na tor nr 2 pociąg towarowy nr 1581.
Po zauważeniu w długich światłach lokomotywy rozjazdu nr 116 i przejeżdżającego przez niego pociągu towarowego była jeszcze możliwość zatrzymania pociągu nr 71501 przed przeszkodą, a w najgorszym przypadku najechania na wagony pociągu towarowego z nieznaczną już prędkością.
Pozostała sprawa widoczności sygnałów na semaforze wyjazdowym I 1/2. Jak już wyżej wspomniano, niezwłocznie po wypadku nie sprawdzono widzialności czerwonego światła na tym semaforze z odległości około 540-550 m, to jest z miejsca, gdzie stało na torze nr 1 przy pierwszym peronie czoło pociągu pospiesznego nr 71501. Następnie skontrolowano na tym semaforze żarówki w okularach (czy nie były przepalone) i przy tej okazji (czego nie można wykluczyć), usunięto zabrudzenie okularów. W czasie wizji lokalnej 7 lipca 1987 r. w warunkach niemal analogicznych, w jakich powstał wypadek trzy dni wcześniej, stwierdzono zielone światło przy maszcie i ramieniu tegoż semafora, a pochodzące z lampy oświetleniowej terenu w okręgu nastawni wykonawczej „TrW2”. Jest więc bardzo prawdopodobne, że w krytycznym dniu dyżurny ruchu peronowy, Irena K., kierownik pociągu nr 71501, Ryszard R., oraz maszynista tego pociągu, Mirosław R., i jego pomocnik, młodszy maszynista, Piotr S., mogli widzieć owo zielone światło i wprowadzeni nim w błąd przyjęli, że znajdowało się ono na semaforze wyjazdowym I 1/2 z toru nr 1 stacji Toruń Wschodni.
Ale to nie wszystko. Po upływie tygodnia, to jest 15 lipca 1987 r. około godziny 2.00 w nocy ponownie zorganizowano wizję lokalną. Tym razem oprócz członków komisji dyrekcyjnej wzięli w niej udział wszyscy zainteresowani sprawą. Tym razem z miejsca postoju 4 lipca 1987 r. czoła pociągu pospiesznego nr 71501 na torze nr l przy pierwszym peronie, to jest w odległości około 540 m od semafora wyjazdowego I 1/2 z tego toru ustalono, że:
- na semaforze wyjazdowym I 1/2 z toru nr 1 widoczny był sygnał „stój” (jedno czerwone światło),
- w głębi za tym semaforem przesunięte lekko w prawo (od tego semafora) widoczne było punktowe, białe źródło światła pochodzące od oświetleniowej lampy rtęciowej.
Teraz, w wyniku wizji lokalnej 15 lipca 1987 roku, przynajmniej formalnie ustalono, że sygnał „stój" (jedno czerwone światło) na semaforze wyjazdowym I 1/2 z toru na 1 stacji Toruń Wschodni był widoczny z odległości około 540 m. Ale, czy tak było w dniu wypadku, to jest 4 lipca 1987 r.? Nie ma i nie może być jednoznacznej odpowiedzi, a ponadto obowiązuje przecież zasada, że wszystkie wątpliwości przemawiają na korzyść podejrzanych. Należałoby jeszcze dodać, że przy ustaleniu końcowych wniosków komisja musiałaby przyznać się do zaniedbań podczas wstępnych czynności dochodzeniowych.
Tak więc przed komisją dochodzeniową stanął dylemat: jak wybrnąć z bardzo dwuznacznej sytuacji? Wybrano dość dziwne rozwiązanie. Mianowicie wybiórczo potraktowano ustalenia wizji lokalnych z 7 i 15 lipca 1987 r., to znaczy ustalenia tych wizji lokalnych dobrano tak, aby odpowiednio można było sprecyzować zarzuty pod adresem niektórych pracowników, pomijając okoliczności i stan faktyczny, który przemawiał na korzyść tych pracowników, a nawet stawiały pod znakiem zapytania ich odpowiedzialność w związku z tym wypadkiem. Przy takim postępowaniu komisja dochodzeniowa musiała pominąć lub zignorować takie sprawy, jak:
- sprzeczność niektórych ustaleń i faktów w obu wizjach lokalnych istotnych dla ustalenia odpowiedzialności niektórych pracowników oraz to, że
- ustalenia wizji lokalnej z 7 lipca 1987 r. były bardziej adekwatne do stanu w dniu wypadku od ustaleń drugiej wizji, choćby ze względu na możliwość usunięcia w ciągu kilku dni nieprawidłowości ujawnionych w czasie pierwszej wizji.
Odrębnym zagadnieniem w sprawie jest to, że maszynista pociągu pospiesznego nr 71501 (relacji Poznań – Ełk) Mirosław R. nie znał szlaków na odcinku Toruń Gł. – Iława. Powinien on zażądać od dyspozytora lokomotywowni lub dyżurnego ruchu przydzielenia pilota lub ograniczenia szybkości. Pilotem zaś może być pracownik kolejowy znający warunki techniczne danej linii.
Na pilotów należy przede wszystkim wyznaczać maszynistów lub pomocników maszynistów z prawem kierowania pojazdem trakcyjnym. Również postanowienia § 35 przepisów R1 regulują to zagadnienie z tym, że dopuszczają prowadzenie pociągu przez maszynistów nie znających szlaków na odcinkach linii z zachowaniem ostrożności, z prędkością nie przekraczającą 40 km/h. W przypadku, gdy dyżurny ruchu wyda polecenie jazdy pociągu po szlaku, którego maszynista nie zna, ten ostatni powinien o tym zgłosić dyżurnemu ruchu. Dyżurny wydaje wtedy maszyniście rozkaz szczególny. W rozkazie tym dyżurny ruchu podaje okoliczności, jakie mają wpływ na bezpieczeństwo jazdy pociągu, których znajomość jest konieczna do prowadzenia pociągu na tym odcinku linii (stałe i doraźne ostrzeżenia, odcinki z samoczynną blokadą liniową, miejsca prowadzenia robót itp.).
Tyle przepisy, a jak doszło do prowadzenia pociągów pospiesznych przez maszynistę, Mirosława R., na odcinku linii Toruń Główny – Iława bez znajomości szlaku?
3 lipca 1987 r. Mirosław R. wspólnie z młodszym maszynistą, Piotrem S., otrzymali od dyspozytora lokomotywowni w Iławie polecenie prowadzenia lokomotywą ST44-769 pociągu pospiesznego nr 17502 (relacji Ełk – Poznań) na odcinku z Olsztyna do Torunia Głównego oraz jego odpowiednika nr 71501 z Torunia do Olsztyna.
Maszynista (co wynika z jego wyjaśnień złożonych w toku dochodzenia służbowego) poinformował dyspozytora wydającego mu to polecenie, że nie zna szlaków na odcinku linii Iława – Toruń Gł. i słyszał to młodszy maszynista Piotr S., co potwierdził w swym zeznaniu. Dyspozytor lokomotywowni miał na to odpowiedzieć, że przydzielił mu młodszego maszynistę, który ten odcinek linii dobrze zna i będzie go pilotował. Nadto dyspozytor miał lekko „podkręcić” Mirosława R., iż wyróżnia go powierzeniem prowadzenia pociągów pospiesznych, a on nie zna wewnętrznego zarządzenia naczelnika lokomotywowni, według którego młodszy maszynista może być pilotem w przypadkach, gdy maszynista nie zna szlaku. Ta reprymenda dyspozytora musiała zrobić swoje, ponieważ już ani Mirosław R. ani Piotr S. nie protestowali.
Ale Piotr S. prywatnie przyznał się Mirosławowi R., że on również nie znał szlaków na odcinku Toruń Gł. –Iława. Nie można jednak definitywnie ustalić, czy taka była rozmowa z dyspozytorem, bo dyspozytora nie przesłuchano. Dziwne było i to, że maszynista Mirosław R. we własnej karcie znajomości szlaku wpisał iż 19 lutego 1987 r. prowadził pociąg na odcinku Toruń – Iława. Nie była to prawda, ale stwarzało to w razie kontroli pozory, że Mirosław R. znał ten odcinek linii, a fikcyjny wpis miał dowodzić, że nie utracił ważności znajomości szlaków na odcinku Toruń Gł. – Iława. Widocznie Mirosław R. nie wiedział, że aby mieć prawo do znajomości szlaku na odcinku Toruń – Iława musiałby odbyć na lokomotywie co najmniej cztery jazdy zapoznawcze (w tym dwie nocne) pod nadzorem doświadczonego maszynisty.
Jednak ambicje prowadzenia pociągu pospiesznego były o wiele większe niż poczucie obowiązku, konieczność zachowania zasad bezpieczeństwa ruchu, no i zabrakło wyobraźni, by zdać sobie sprawę do czego to może doprowadzić. Maszynista Mirosław R. robiąc fikcyjny zapis w karcie znajomości szlaku zdecydował się przecież na to, że:
- pociągi pospieszne nr 17502/71501 na odcinku Iława – Toruń Gł. – Iława będzie prowadził z rozkładową prędkością tj. do 100 km/h, a nie jak to przewidują przepisy do 40 km/h,
- nie zawiadomił nikogo tj. swego przełożonego (kierownika dyspozycji trakcyjnej, naczelnika lokomotywowni lub dyżurnego ruchu stacji Olsztyn albo Toruń o tym, że nie znał szlaków na odcinku Toruń Gł. – Olsztyn – Toruń Gł.
3 lipca 1987 r. Mirosław R. i jego pomocnik Piotr S. prowadząc pociąg pospieszny nr 17502 odjechali z Olsztyna o godzinie 14.03 zachowując dozwoloną prędkość (do 100 km/h). Rozkładowo dojechali do stacji Toruń Gł. o godzinie 16.54. Tym razem maszyniście Mirosławowi R. dopisało szczęście, choć ryzyko było ogromne mimo dziennej pory. Po zjechaniu do lokomotywowni maszynista i jego pomocnik udali się na odpoczynek, aby po północy 4 lipca 1987 r. ponownie objąć służbę na lokomotywie ST44-769 i poprowadzić nią pociąg pospieszny nr 71501 (relacji Poznań – Ełk) z Torunia do Olsztyna.
Ryzyko było jeszcze większe ze względu na nocną porę, ale maszynista nadal ryzykował. Należy tu dodać, że nieznajomość szlaku przez maszynistę Mirosława R. nieuwaga i niereagowanie maszynisty, jak i jego pomocnika na kształtowy sygnał „stój” na semaforze wyjazdowym I 1/2 oraz na przeszkodę w torze nr 1, leżały u podstaw powstania tego wypadku.
Nie można też wykluczyć i tego oraz ustalić, w jakim stopniu na powstanie wypadku miało wpływ podświetlenie zielonym kolorem ramienia semaforu wyjazdowego z toru nr 1 przez lampę oświetleniową terenu stacji Toruń Wsch. Maszynista pociągu nr 71501 Mirosław E. i jego pomocnik Piotr S. ponieśli surowe konsekwencje służbowe.
Pozostało jeszcze jedno zagadnienia, a mianowicie właściwy dobór maszynistów do prowadzenia pociągów pasażerskich, zwłaszcza pospiesznych niezależnie od tego, czy są one stałego czy tez okresowego kursowania. 15 lipca 1986 r. (a więc na rok przed wypadkiem na stacji Toruń Wsch.) w związku z wypadkiem z pociągiem pospiesznym nr 14502 na stacji Ciechanów, okazało się m. in., że maszynista, aczkolwiek miał dość znaczny staż w trakcji parowej i spalinowej w ruchu towarowym, to jednak był nowicjuszem w trakcji elektrycznej, a zwłaszcza w prowadzeniu tą trakcją pociągów pospiesznych.
Na domiar złego nie znał szlaku Warszawa Praga – Warszawa Gdańska, po którym ten pociąg kursował. Po tym wypadku podjęto środki służbowe i organizacyjne nie tylko w lokomotywowni Iława, by zgodnie z wytycznymi dawnego Centralnego Zarządu Trakcji prowadzenie pociągów pasażerskich, dalekobieżnych i pospiesznych, powierzać doświadczonym maszynistom mającym staż w prowadzeniu pociągów osobowych i znających dobrze ich szlaki. Jednak zapewnienia i sprawozdania o przestrzeganiu tej zasady okazały się zwodnicze, jeżeli chodzi o lokomotywownię w Iławie. Mimo tak bezspornych zaniedbań polegających przede wszystkim na lekceważeniu zasad bezpieczeństwa ruchu, kontroler trakcji ocenił pozytywnie pracę kierownictwa lokomotywowni, a w tym również kierownika dyspozycji trakcyjnej, dyspozytora i instruktora maszynisty, a starszy kontroler trakcji w taki sam sposób postąpił w stosunku do kontrolera trakcji... Wprawdzie przed zakończeniem przedmiotowego dochodzenia były wnioski o wyciągnięcie konsekwencji służbowych w stosunku do pracowników nadzoru, lecz zarówno komisja dochodzenia, jak i uzgadniający i zatwierdzający to dochodzenie przeszli nad tym do porządku dziennego. Dziwne to i niezrozumiałe tym bardziej, gdy zważy się, iż od właściwej pracy i postawy pracowników nadzoru różnych szczebli w znacznej mierze zależy odpowiedni poziom dyscypliny służbowej i sprawności przewozowej kolei.
"EKSPLOATACJA KOLEI"
nr 10/1988 r. strony 218-222
Sprawdzono trzeźwość zainteresowanych pracowników, przystąpiono do usuwania skutków wypadku oraz do ustalenia okoliczności i przyczyn ich powstania. Dla zrozumienia przebiegu tego wypadku nieodzowne jest podanie w skrócie niektórych danych techniczno-eksploatacyjnych.
Nastawnia dysponująca „TrW” stacji Toruń Wsch. położona jest od strony stacji Toruń Gł., a nastawnia wykonawcza „TrW2” od strony stacji Lubicz, Papowo Toruńskie (Iława). W okręgu tej nastawni zbiegają się trzy odcinki linii, tj. z Torunia Wsch. w kierunku Kowalewa Pom. (Iławy), Lubicza (Sierpca), Chełmży i Unisława Pom. W środkowej części stacji, mniej więcej w połowie peronu drugiego (położonego między torami parzystymi) położony jest posterunek nr 11, a w nim pomieszczenie dyżurnego ruchu peronowego i odprawiacza technicznego pociągów. Dyżurny ruchu peronowy prowadził książkę przebiegów, zapisując w niej zamówienia dróg przebiegów przez dyżurnego ruchu dysponującego na wjazdy pociągów. Dając zgodę zwalniaczem kluczowym potwierdzał, że konkretny tor jest wolny i nie ma przeszkód dla wjazdu na ten tor pociągu.
Wprawdzie regulamin techniczny stacji Toruń Wsch. nie nakładał na dyżurnego ruchu peronowego obowiązku podawania drużynom pociągów pasażerskich sygnału „nakaz jazdy”, ale zobowiązywał do obecności na peronie przy wjazdach i wyjazdach tych pociągów. Utarł się jednak zwyczaj, zresztą przez nikogo nie kwestionowany, że dyżurni ruchu peronowi po upewnieniu się, że nie było przeszkód do jazdy, podawali drużynom pociągów pasażerskich sygnał „nakaz jazdy”, w tym też odjeżdżającym z toru nr 1 przy peronie pierwszym.
Z posterunku nr 11 (pomieszczenia dyżurnego ruchu peronowego) było przejście służbowe przez tory na peron pierwszy (położony przez torze nr 1). Przed wskaźnikiem W-4, zwykle na wysokości tego przejścia służbowego zatrzymywały się czoła pociągów pasażerskich. Przejście służbowe (z którego korzystali m.in. dyżurni ruchu peronowi) położone było w odległości około 540-550 m przed semaforem wyjazdowym I/2 z toru nr 1 położonego na 139,695 km (patrząc W kierunku Popowa Toruńskiego i Iławy). Natomiast za semaforem wyjazdowym I/2 (patrząc w tym samym kierunku) w odległości 355 m za tym semaforem, tj. na 140,050 km w torze nr 1 położony był pierwszy rozjazd nr 116, w tym przypadku krytyczny dla wjazdu pociągu nr 1581 i wyjazdu pociągu nr 71501 (pociągów uczestniczących w wypadku).
Tuż przed powstaniem wypadku sytuacja ruchowa na stacji Toruń Wsch. i na przyległych do tej stacji szlakach była następująca. O godzinie 1.52 odjechał ze stacji Lubicz do Torunia Wsch. pociąg towarowy nr 1581 (relacji Płock – Bydgoszcz) prowadzony lokomotywą ST44-670 przez maszynistę, Ryszarda C., i jego pomocnika, młodszego maszynistę, Andrzeja O. Pociąg ten składał się z 40 wagonów, 127 osi obliczeniowych (przy dopuszczalnych 120), o ciężarze brutto 1555 ton, a rzeczywisty ciężar hamujący był większy od wymaganego o 207 ton. Rozkładowy czas jazdy tego pociągu z Lubicza do Torunia Wsch. wynosił około 13 minut, czyli bez zatrzymywania przed semaforem wjazdowym powinien przybyć do Torunia Wsch. o godzinie 2.06.
Nieco później, bo o godzinie 1.55 odjechał ze stacji Toruń Główny do Torunia Wsch. pociąg pospieszny nr 71501 (relacji Poznań – Ełk) prowadzony lokomotywą ST44-769 przez maszynistę, Mirosława R., i jego pomocnika, młodszego maszynistę, Piotra S. (z lokomotywowni w Iławie), a drużyna konduktorska składała się z kierownika pociągu, Ryszarda R. i konduktora rewizyjnego, Stanisława Z. Pociąg nr 71501 miał zgodnie z rozkładem przyjechać do Torunia Wsch. o godzinie 2.06 i po minutowym postoju, odjechać w dalszą drogę. Należy dodać, że w przypadku przyjęcia do stacji Toruń Wsch. pociągu towarowego nr 1581 przecinał on od strony stacji Papowo Toruńskie (z kierunku Iławy), w okręgu nastawni wykonawczej „TrW2” drogę przebiegu na wyjazd z toru nr 1 stacji Toruń Wsch. pociągu pospiesznego nr 71501. Tak więc przewidziany w rozkładzie wjazd i przybycie pociągu nr 1581 na tor nr 2, jak i odjazd z toru nr 1 pociągu pospiesznego nr 71501 zbiegały się w czasie. Zgodnie z postanowieniami § 67 ust. 20 przepisów ruchu R1, w takiej sytuacji pierwszeństwo wjazdu i wyjazdu ze stacji Toruń Wsch. miał pociąg nr 71501. Tymczasem dyżurny ruchu dysponujący, Stanisław L., postąpił inaczej. Zażądał od dyżurnego peronowego i nastawniczego nastawni wykonawczej „TrW2” dania zgody za pomocą urządzeń srk na wjazd z Torunia Głównego na tor nr 1 pociągu pospiesznego nr 71501 oraz z Lubicza na tor nr 2 pociągu towarowego nr 1581. Oznaczało to, że jednocześnie do stacji Toruń Wsch. wjadą pociąg pospieszny nr 71501 i pociąg towarowy nr 1581 z tym, że ten ostatni przez rozjazd nr 116 będzie przecinać w okręgu nastawni wykonawczej „TrW2” tor główny zasadniczy nr 1, po którym (po minutowym postoju) miał odjechać w dalszą drogę pociąg pospieszny nr 71501.
Jak wynika z książek przebiegów obu posterunków, o godzinie 2.02 przekazano zgodę na nastawnię dysponującą na wjazdy tych pociągów. Dyżurny ruchu dysponujący, Stanisław L., przygotował drogę przebiegu i podał na semaforze wjazdowym sygnał „wolna droga” na wjazd z Torunia Gł. na tor nr 1 pociągu pospiesznego nr 71501. Natomiast spóźnił się nieco z zablokowaniem na nastawnię wykonawczą „TrW2” bloku dania nakazu. Można przypuszczać, że zastanawiał się czy nie spowoduje to opóźnienia pociągu pospiesznego.
Na nastawni wykonawczej odblokował się blok otrzymania nakazu i po przygotowaniu i utwierdzeniu drogi przebiegu na semaforze wjazdowym S2 ukazał się sygnał zezwalający, ale tak spóźniony, że maszynista pociągu 1581 widząc wcześniej na nim sygnał „stój” znacznie zwolnił bieg i zbliżał się do tego semafora z prędkością około 20 km/h w przekonaniu, że zatrzymanie pociągu będzie nieodzowne. Po ukazaniu się na semaforze wjazdowym sygnału zezwalającego maszynista, Andrzej O., wyluzował hamulec zespolony i kontynuował jazdę pociągu nr 1581 z prędkością około 20 km/h, co wydłużyło czas wjazdu tego pociągu na tor nr 2 stacji Toruń Wsch. Dodać tu należy, że dyżurny ruchu dysponujący nie powiadomił dyżurnego ruchu peronowego, Ireny K., że wyjazd pociągu pospiesznego do Popowa Toruńskiego nastąpi dopiero po wjeździe z Lubicza na tor nr 2 pociągu nr 1581.
Wprawdzie w regulaminie technicznym stacji Toruń Wsch., takiego wymogu nie zawarto, ale ze względu na ogólne zasady bezpieczeństwa i prowadzenia ruchu kolejowego dyżurny ruchu peronowy powinien być o tym zawiadomiony, choćby i dlatego, by mógł poinformować kierownika pociągu pospiesznego o przyczynie ewentualnego opóźnienia odjazdu pociągu nr 71501 z Torunia Wsch. Tymczasem, według dziennika ruchu, o godzinie 2.07 wjechał na tor nr 1 pociąg pospieszny nr 71501 i zatrzymał się przy peronie pierwszym. Dyżurny ruchu peronowy, Irena K., obserwowała wjazd tego pociągu przed posterunkiem nr 11, a następnie przeszła przejściem służbowym na peron pierwszy i na wysokości drugiego wagonu obserwowała poruszanie się pasażerów na peronie. Gdy podróżni zajęli miejsca w pociągu, Irena K. spojrzała w kierunku semafora wyjazdowego z toru nr 1 i jak potem wyjaśniła, zobaczyła na nim jedno zielone światło, więc podała sygnał w kierunku czoła pociągu pospiesznego. Również kierownik pociągu, Ryszard R., po otrzymaniu od konduktora sygnału „gotów” stwierdził, że semafor wyjazdowy z toru nr 1 wskazywał „wolną drogę” (jedno zielone światło) i podał w kierunku elektrowozu sygnał „odjazd”. Maszynista, Mirosław R., i jego pomocnik, Piotr S. przed uruchomieniem pociągu nr 71501 widzieli na semaforze wyjazdowym z toru nr 1 jedno zielone światło. Tak więc pociąg pospieszny nr 71501 został uruchomiony i stopniowo jego prędkość wzrastała do 50 km/h. W momencie, gdy pociąg pospieszny nr 71501 (po postoju przy peronie pierwszym) torem nr 1 ruszał w dalszą drogę, lokomotywa pociągu towarowego nr 1581 minęła rozjazd nr 116 wjeżdżając z prędkością około 20 km/h na tor nr 2 stacji Toruń Wsch., a skład wagonów tego pociągu przejeżdżał przez ten rozjazd przecinając tor nr 1. Czoło pociągu pospiesznego nr 71501 zbliżało się do semafora wyjazdowego I 1/2 z toru nr 1 i już odległości około 80-90 m z kabiny maszynisty tego pociągu było widać, że ramię semafora wyjazdowego było w położeniu poziomym, czyli jednoznacznie wskazywało sygnał „stój”. Zgodnie z obowiązującymi przepisami sygnalizacji E1, takie położenie semafora (bez względu na to, jakim kolorem było wyświetlone światło na semaforze kształtowym) zobowiązywało drużynę trakcyjną do podjęcia wszelkich dostępnych środków, by pociąg niezwłocznie zatrzymać. Jednak, maszynista Mirosław R. i młodszy maszynista Piotr S. na ten sygnał „stój” nie zareagowali. Gdy zbliżali się do czoła jadącego po torze nr 2 pociągu nr 1581, maszynista przyciemnił światła czołowe lokomotywy , co na krótki czas ograniczyło mu pole widzenia na tor, po którym jechał. Po zmienieniu świateł czołowych na długie Mirosław R. i Piotr S. z przerażeniem zauważyli w odległości około 50-40 m wagony towarowe przejeżdżające przez tor nr 1 na sąsiedni tor nr 2. Użyli hamulca nagłego hamowania i z krzykiem „gdzie nas ten dyżurny puścił” wybiegli z kabiny do przedziału maszynowego lokomotywy. W tym momencie, około godziny 2.10, na rozjeździe nr 116 nastąpiło najechanie pociągu pospiesznego nr 71501 na dziewiąty wagon od końca pociągu towarowego nr 1581.
Lokomotywa spalinowa ST44-769 pociągu pospiesznego wbiła się w wagon i została wykolejona. Wagony od ósmego do piątego (od końca pociągu towarowego) wykoleiły się i spiętrzyły. Wagony pociągu pospiesznego nie zostały wykolejone. Niektóre z nich były nieznacznie uszkodzone.
Zgodnie z postanowieniami § 5 ust. 3 pkt. 8, 9; § 12 ust. 2 pkt. 2, 3 instrukcji R3 nie wolno zmieniać stanu urządzeń srk do czasu przybycia komisji kolejowej, która po stwierdzeniu ich położenia zezwala na rozwiązanie drogi przebiegu. W tym przypadku, nim przybyła komisja kolejowa na nastawnię dysponującą „TrW”, dyżurny ruchu dysponujący, Stanisław L., rozwiązał drogę przebiegu (ręcznym zwalniaczem bloku przebiegowego utwierdzającego) na wjazd na tor nr 2 z Lubicza pociągu towarowego nr 1581, mimo że pociąg ten uległ wypadkowi i nie minął miejsca sygnałowego końca pociągu. Zerwana plomba na ręcznym zwalniaczu bloku przebiegowego utwierdzającego mogła sugerować, przynajmniej w pierwszej fazie ustalania przyczyn powstania tego wypadku, że nastąpiło przedwczesne rozwiązanie drogi przebiegu pod wjeżdżającym na tor nr 2 pociągiem nr 1581 w celu przygotowania drogi przebiegu na wyjazd z toru nr 1 pociągu pospiesznego nr 71501. Dyżurny ruchu dysponujący w dzienniku ruchu odnotował przybycie do Torunia Wsch. pociągu nr 1581 o godzinie 2.07.
Nastawniczy nastawni wykonawczej „TrW2" również wpisał w książce przebiegów przybycie tego pociągu, a następnie w obu tych dokumentach godzinę tę skreślono. Widocznie chodziło o to by wykazać, że pociąg pospieszny nr 71501 odjechał z Torunia Wsch. zgodnie z rozkładem jazdy i gdyby nie powstał wypadek, pociąg ten odjechałby z opóźnieniem około 4-5 minut. Co do przedwczesnego i samowolnego rozwiązania drogi przebiegu dyżurny ruchu dysponujący, Stanisław L. wyjaśnił, że uczynił to dlatego, by przyjąć do stacji Toruń Wsch. i wyprawić w dalszą drogę pociąg osobowy nr 5511 (relacji Toruń Gł. – Malbork), który miał odjazd z Torunia Wsch. o godzinie 3.27.
W tej sytuacji, by nie popełnić błędu, który mógł zadecydować o odpowiedzialności pracowników za powstały wypadek, kolejowa komisja dochodzeniowa szczegółowo sprawdziła działanie i zależności urządzeń srk na nastawni dysponującej „TrW” i wykonawczej „TrW2”, i ustaliła (mimo odmienności zeznań personelu obsługi) jednoznacznie, że w chwili najechania pociągu pospiesznego nr 71501 w bok wjeżdżającego na tor nr 2 pociągu towarowego nr 1581:
- odbywał się zorganizowany przebieg ,,S2” z Lubicza na tor nr 2 dla pociągu nr 1581 i nie było technicznej możliwości ustawienia przebiegu I 1/2 (to jest na wyjazd z toru nr 1 pociągu nr 71501), oraz podania na semaforze wyjazdowym I 1/2 (z toru nr 1) sygnału zezwalającego na jazdę,
- nie stwierdzono działań w celu przedwczesnego rozwiązania drogi przebiegu dla wjeżdżającego na tor nr 2 pociągu nr 1581.
W czasie tych badań ustalono, że na kształtowym semaforze wyjazdowym I 1/2 nie świeciły żarówki elektryczne (które przez okulary, zależnie od położenia ramienia lub ramion tego semafora, wyświetlały odpowiedni sygnał). Sprawdzono więc, czy te żarówki nie były przepalone. Jednak przy tej okazji nie zainteresowano się zabrudzeniem kurzem okularów tego semafora.
Mogło tak być, że pracownik utrzymania (odpowiedzialny za okresowe czyszczenie szkieł tych okularów) mógł przy okazji wkręcania żarówek niepostrzeżenie przetrzeć z brudu szkła okularów na semaforze. Nie ma dowodu, że pracownik utrzymania to uczynił, ale przecież nie można tego wykluczyć. Trzeba sobie bowiem zdawać sprawę z tego, że jeśli oczyszczono okulary kształtowego semafora wyjazdowego, to poprawiła się (być może znacznie) widzialność jego sygnałów w porze nocnej. Mogło to mieć istotny wpływ na ocenę ewentualnych przewinień pracowników współodpowiedzialnych za powstanie tego wypadku.
Tak więc z pozoru drobne przeoczenie komisji dochodzeniowej mogło mieć istotne znaczenie przy określaniu odpowiedzialności niektórych pracowników. Ale w trakcie dalszych dochodzeń, po usunięciu z rozjazdu nr 116 wykolejonego taboru, ustalono, że przyczyną niepalenia się żarówek na semaforze wyjazdowym I 1/2 było uszkodzenie przez wykolejone wagony kabla zasilającego.
7 lipca 1987 r. komisja pod przewodnictwem starszego kontrolera trakcji z udziałem przedstawicieli pozostałych służb techniczno-eksploatacyjnych przeprowadziła wizję lokalną między godziną 2.00 a godziną 2.30 na stacji Toruń Wsch., która objęła odtworzenie postoju i jazdy pociągu pospiesznego nr 71501. Liczba wagonów, seria lokomotywy, ciężar ogólny i rzeczywisty hamujący z nieznaczną różnicą odpowiadały warunkom technicznym pociągu, który 4 lipca 1987 r. uległ wypadkowi. W czasie tej wizji lokalnej ustalono co następuje:
- Sprzed posterunku nr 11 na peronie drugim (pomieszczenie dyżurnego ruchu peronowego) i na przejściu przez tory z peronu drugiego na pierwszy niewidoczny był kształtowy semafor wyjazdowy I 1/2 z toru nr 1; nie było też widać czerwonego światła na tym semaforze.
- Na peronie pierwszym z miejsca, gdzie zatrzymało się na torze nr 1 czoło pociągu pospiesznego nr 71501 (to jest około 540-550 m przed semaforem wyjazdowym I 1/2 z tego toru), widoczne było słabe czerwone światło na semaforze wyjazdowym I 1/2. Tuż obok tego czerwonego światła przy maszcie semafora było wyraźnie widać światło zielone (dosłownie zapisano w protokole „światło barwą zbliżoną do koloru zielonego”, a w innym miejscu światło to określono jako „blado zielone”).
Podczas wizji lokalnej ustalono, że to zielone światło pochodziło z drugiej lampy za nastawnią wykonawczą „TrW2” oświetlającej teren kolejowy.
- Po uruchomieniu pociągu nr 71501 sygnał dzienny (to jest ramię} na semaforze wyjazdowym I 1/2 widoczny był z odległości 94 m (przed tym semaforem).
- W czasie próby nagłego hamowania przy prędkości 50 km/h rozpoczętej na wysokości semafora wyjazdowego I 1/2 pociąg zatrzymał się po przejechaniu 126 m w odległości 229 m przed krytycznym rozjazdem nr 116 w torze nr 1.
- Krytyczny rozjazd nr 116 z lokomotywy (przy długich światłach) widoczny był z odległości 143 m.
Z tych ustaleń można wyciągnąć następujące wnioski. Niezależnie od tego, czy sygnał na semaforze wyjazdowym I 1/2 z miejsca zatrzymania się pociągu nr 71501 na torze nr 1 przy peronie pierwszym był widoczny, czy też nie, oraz czy w miejscu niewidocznego czerwonego światła świeciło się zielone – to po zauważeniu przez drużynę trakcyjną z odległości około 90 m dziennego sygnału „stój” na tym semaforze (ramię ustawione prostopadle do masztu semafora) maszynista miał bezwzględny obowiązek zastosować nagłe hamowanie pociągu nr 71501. Przy zastosowaniu nagłego hamowania pociągu nr 71501 była pełna możliwość zatrzymania go (i to w dość znacznej odległości) od miejsca niebezpiecznego, jakim był rozjazd nr 116, w torze nr 1, przez który wjeżdżał na tor nr 2 pociąg towarowy nr 1581.
Po zauważeniu w długich światłach lokomotywy rozjazdu nr 116 i przejeżdżającego przez niego pociągu towarowego była jeszcze możliwość zatrzymania pociągu nr 71501 przed przeszkodą, a w najgorszym przypadku najechania na wagony pociągu towarowego z nieznaczną już prędkością.
Pozostała sprawa widoczności sygnałów na semaforze wyjazdowym I 1/2. Jak już wyżej wspomniano, niezwłocznie po wypadku nie sprawdzono widzialności czerwonego światła na tym semaforze z odległości około 540-550 m, to jest z miejsca, gdzie stało na torze nr 1 przy pierwszym peronie czoło pociągu pospiesznego nr 71501. Następnie skontrolowano na tym semaforze żarówki w okularach (czy nie były przepalone) i przy tej okazji (czego nie można wykluczyć), usunięto zabrudzenie okularów. W czasie wizji lokalnej 7 lipca 1987 r. w warunkach niemal analogicznych, w jakich powstał wypadek trzy dni wcześniej, stwierdzono zielone światło przy maszcie i ramieniu tegoż semafora, a pochodzące z lampy oświetleniowej terenu w okręgu nastawni wykonawczej „TrW2”. Jest więc bardzo prawdopodobne, że w krytycznym dniu dyżurny ruchu peronowy, Irena K., kierownik pociągu nr 71501, Ryszard R., oraz maszynista tego pociągu, Mirosław R., i jego pomocnik, młodszy maszynista, Piotr S., mogli widzieć owo zielone światło i wprowadzeni nim w błąd przyjęli, że znajdowało się ono na semaforze wyjazdowym I 1/2 z toru nr 1 stacji Toruń Wschodni.
Ale to nie wszystko. Po upływie tygodnia, to jest 15 lipca 1987 r. około godziny 2.00 w nocy ponownie zorganizowano wizję lokalną. Tym razem oprócz członków komisji dyrekcyjnej wzięli w niej udział wszyscy zainteresowani sprawą. Tym razem z miejsca postoju 4 lipca 1987 r. czoła pociągu pospiesznego nr 71501 na torze nr l przy pierwszym peronie, to jest w odległości około 540 m od semafora wyjazdowego I 1/2 z tego toru ustalono, że:
- na semaforze wyjazdowym I 1/2 z toru nr 1 widoczny był sygnał „stój” (jedno czerwone światło),
- w głębi za tym semaforem przesunięte lekko w prawo (od tego semafora) widoczne było punktowe, białe źródło światła pochodzące od oświetleniowej lampy rtęciowej.
Teraz, w wyniku wizji lokalnej 15 lipca 1987 roku, przynajmniej formalnie ustalono, że sygnał „stój" (jedno czerwone światło) na semaforze wyjazdowym I 1/2 z toru na 1 stacji Toruń Wschodni był widoczny z odległości około 540 m. Ale, czy tak było w dniu wypadku, to jest 4 lipca 1987 r.? Nie ma i nie może być jednoznacznej odpowiedzi, a ponadto obowiązuje przecież zasada, że wszystkie wątpliwości przemawiają na korzyść podejrzanych. Należałoby jeszcze dodać, że przy ustaleniu końcowych wniosków komisja musiałaby przyznać się do zaniedbań podczas wstępnych czynności dochodzeniowych.
Tak więc przed komisją dochodzeniową stanął dylemat: jak wybrnąć z bardzo dwuznacznej sytuacji? Wybrano dość dziwne rozwiązanie. Mianowicie wybiórczo potraktowano ustalenia wizji lokalnych z 7 i 15 lipca 1987 r., to znaczy ustalenia tych wizji lokalnych dobrano tak, aby odpowiednio można było sprecyzować zarzuty pod adresem niektórych pracowników, pomijając okoliczności i stan faktyczny, który przemawiał na korzyść tych pracowników, a nawet stawiały pod znakiem zapytania ich odpowiedzialność w związku z tym wypadkiem. Przy takim postępowaniu komisja dochodzeniowa musiała pominąć lub zignorować takie sprawy, jak:
- sprzeczność niektórych ustaleń i faktów w obu wizjach lokalnych istotnych dla ustalenia odpowiedzialności niektórych pracowników oraz to, że
- ustalenia wizji lokalnej z 7 lipca 1987 r. były bardziej adekwatne do stanu w dniu wypadku od ustaleń drugiej wizji, choćby ze względu na możliwość usunięcia w ciągu kilku dni nieprawidłowości ujawnionych w czasie pierwszej wizji.
Odrębnym zagadnieniem w sprawie jest to, że maszynista pociągu pospiesznego nr 71501 (relacji Poznań – Ełk) Mirosław R. nie znał szlaków na odcinku Toruń Gł. – Iława. Powinien on zażądać od dyspozytora lokomotywowni lub dyżurnego ruchu przydzielenia pilota lub ograniczenia szybkości. Pilotem zaś może być pracownik kolejowy znający warunki techniczne danej linii.
Na pilotów należy przede wszystkim wyznaczać maszynistów lub pomocników maszynistów z prawem kierowania pojazdem trakcyjnym. Również postanowienia § 35 przepisów R1 regulują to zagadnienie z tym, że dopuszczają prowadzenie pociągu przez maszynistów nie znających szlaków na odcinkach linii z zachowaniem ostrożności, z prędkością nie przekraczającą 40 km/h. W przypadku, gdy dyżurny ruchu wyda polecenie jazdy pociągu po szlaku, którego maszynista nie zna, ten ostatni powinien o tym zgłosić dyżurnemu ruchu. Dyżurny wydaje wtedy maszyniście rozkaz szczególny. W rozkazie tym dyżurny ruchu podaje okoliczności, jakie mają wpływ na bezpieczeństwo jazdy pociągu, których znajomość jest konieczna do prowadzenia pociągu na tym odcinku linii (stałe i doraźne ostrzeżenia, odcinki z samoczynną blokadą liniową, miejsca prowadzenia robót itp.).
Tyle przepisy, a jak doszło do prowadzenia pociągów pospiesznych przez maszynistę, Mirosława R., na odcinku linii Toruń Główny – Iława bez znajomości szlaku?
3 lipca 1987 r. Mirosław R. wspólnie z młodszym maszynistą, Piotrem S., otrzymali od dyspozytora lokomotywowni w Iławie polecenie prowadzenia lokomotywą ST44-769 pociągu pospiesznego nr 17502 (relacji Ełk – Poznań) na odcinku z Olsztyna do Torunia Głównego oraz jego odpowiednika nr 71501 z Torunia do Olsztyna.
Maszynista (co wynika z jego wyjaśnień złożonych w toku dochodzenia służbowego) poinformował dyspozytora wydającego mu to polecenie, że nie zna szlaków na odcinku linii Iława – Toruń Gł. i słyszał to młodszy maszynista Piotr S., co potwierdził w swym zeznaniu. Dyspozytor lokomotywowni miał na to odpowiedzieć, że przydzielił mu młodszego maszynistę, który ten odcinek linii dobrze zna i będzie go pilotował. Nadto dyspozytor miał lekko „podkręcić” Mirosława R., iż wyróżnia go powierzeniem prowadzenia pociągów pospiesznych, a on nie zna wewnętrznego zarządzenia naczelnika lokomotywowni, według którego młodszy maszynista może być pilotem w przypadkach, gdy maszynista nie zna szlaku. Ta reprymenda dyspozytora musiała zrobić swoje, ponieważ już ani Mirosław R. ani Piotr S. nie protestowali.
Ale Piotr S. prywatnie przyznał się Mirosławowi R., że on również nie znał szlaków na odcinku Toruń Gł. –Iława. Nie można jednak definitywnie ustalić, czy taka była rozmowa z dyspozytorem, bo dyspozytora nie przesłuchano. Dziwne było i to, że maszynista Mirosław R. we własnej karcie znajomości szlaku wpisał iż 19 lutego 1987 r. prowadził pociąg na odcinku Toruń – Iława. Nie była to prawda, ale stwarzało to w razie kontroli pozory, że Mirosław R. znał ten odcinek linii, a fikcyjny wpis miał dowodzić, że nie utracił ważności znajomości szlaków na odcinku Toruń Gł. – Iława. Widocznie Mirosław R. nie wiedział, że aby mieć prawo do znajomości szlaku na odcinku Toruń – Iława musiałby odbyć na lokomotywie co najmniej cztery jazdy zapoznawcze (w tym dwie nocne) pod nadzorem doświadczonego maszynisty.
Jednak ambicje prowadzenia pociągu pospiesznego były o wiele większe niż poczucie obowiązku, konieczność zachowania zasad bezpieczeństwa ruchu, no i zabrakło wyobraźni, by zdać sobie sprawę do czego to może doprowadzić. Maszynista Mirosław R. robiąc fikcyjny zapis w karcie znajomości szlaku zdecydował się przecież na to, że:
- pociągi pospieszne nr 17502/71501 na odcinku Iława – Toruń Gł. – Iława będzie prowadził z rozkładową prędkością tj. do 100 km/h, a nie jak to przewidują przepisy do 40 km/h,
- nie zawiadomił nikogo tj. swego przełożonego (kierownika dyspozycji trakcyjnej, naczelnika lokomotywowni lub dyżurnego ruchu stacji Olsztyn albo Toruń o tym, że nie znał szlaków na odcinku Toruń Gł. – Olsztyn – Toruń Gł.
3 lipca 1987 r. Mirosław R. i jego pomocnik Piotr S. prowadząc pociąg pospieszny nr 17502 odjechali z Olsztyna o godzinie 14.03 zachowując dozwoloną prędkość (do 100 km/h). Rozkładowo dojechali do stacji Toruń Gł. o godzinie 16.54. Tym razem maszyniście Mirosławowi R. dopisało szczęście, choć ryzyko było ogromne mimo dziennej pory. Po zjechaniu do lokomotywowni maszynista i jego pomocnik udali się na odpoczynek, aby po północy 4 lipca 1987 r. ponownie objąć służbę na lokomotywie ST44-769 i poprowadzić nią pociąg pospieszny nr 71501 (relacji Poznań – Ełk) z Torunia do Olsztyna.
Ryzyko było jeszcze większe ze względu na nocną porę, ale maszynista nadal ryzykował. Należy tu dodać, że nieznajomość szlaku przez maszynistę Mirosława R. nieuwaga i niereagowanie maszynisty, jak i jego pomocnika na kształtowy sygnał „stój” na semaforze wyjazdowym I 1/2 oraz na przeszkodę w torze nr 1, leżały u podstaw powstania tego wypadku.
Nie można też wykluczyć i tego oraz ustalić, w jakim stopniu na powstanie wypadku miało wpływ podświetlenie zielonym kolorem ramienia semaforu wyjazdowego z toru nr 1 przez lampę oświetleniową terenu stacji Toruń Wsch. Maszynista pociągu nr 71501 Mirosław E. i jego pomocnik Piotr S. ponieśli surowe konsekwencje służbowe.
Pozostało jeszcze jedno zagadnienia, a mianowicie właściwy dobór maszynistów do prowadzenia pociągów pasażerskich, zwłaszcza pospiesznych niezależnie od tego, czy są one stałego czy tez okresowego kursowania. 15 lipca 1986 r. (a więc na rok przed wypadkiem na stacji Toruń Wsch.) w związku z wypadkiem z pociągiem pospiesznym nr 14502 na stacji Ciechanów, okazało się m. in., że maszynista, aczkolwiek miał dość znaczny staż w trakcji parowej i spalinowej w ruchu towarowym, to jednak był nowicjuszem w trakcji elektrycznej, a zwłaszcza w prowadzeniu tą trakcją pociągów pospiesznych.
Na domiar złego nie znał szlaku Warszawa Praga – Warszawa Gdańska, po którym ten pociąg kursował. Po tym wypadku podjęto środki służbowe i organizacyjne nie tylko w lokomotywowni Iława, by zgodnie z wytycznymi dawnego Centralnego Zarządu Trakcji prowadzenie pociągów pasażerskich, dalekobieżnych i pospiesznych, powierzać doświadczonym maszynistom mającym staż w prowadzeniu pociągów osobowych i znających dobrze ich szlaki. Jednak zapewnienia i sprawozdania o przestrzeganiu tej zasady okazały się zwodnicze, jeżeli chodzi o lokomotywownię w Iławie. Mimo tak bezspornych zaniedbań polegających przede wszystkim na lekceważeniu zasad bezpieczeństwa ruchu, kontroler trakcji ocenił pozytywnie pracę kierownictwa lokomotywowni, a w tym również kierownika dyspozycji trakcyjnej, dyspozytora i instruktora maszynisty, a starszy kontroler trakcji w taki sam sposób postąpił w stosunku do kontrolera trakcji... Wprawdzie przed zakończeniem przedmiotowego dochodzenia były wnioski o wyciągnięcie konsekwencji służbowych w stosunku do pracowników nadzoru, lecz zarówno komisja dochodzenia, jak i uzgadniający i zatwierdzający to dochodzenie przeszli nad tym do porządku dziennego. Dziwne to i niezrozumiałe tym bardziej, gdy zważy się, iż od właściwej pracy i postawy pracowników nadzoru różnych szczebli w znacznej mierze zależy odpowiedni poziom dyscypliny służbowej i sprawności przewozowej kolei.
"EKSPLOATACJA KOLEI"
nr 10/1988 r. strony 218-222
Brak komentarzy:
Prześlij komentarz
Wal śmiało!